课程名称

学年学期

成绩修改原因及要求

任课教师签字：

                                  年   月    日

教研室意见

负责人签字：

                                                                   年      月      日

分院（系、部）意见

负责人签字：    （盖章）

                                     年  月   日

教务处意见

教务处签字： （盖章）

              年     月     日