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分院（系、部）
班 级
申请日期
姓 名
性 别
学 号
申请免修
免试课程
免修免试
课程学分
理由或学分来源
（如：本人于X年X月获得X等级考试X级证书）
申请人签名：
分 院
（系、部）
审核
意见
负责人： （公章）
年 月 日
教务处
本申请表一式三份，分院（系、部）、教务处、学生本人各留一份。随表附上相关证明材料。
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